Psikodinamik Terapi: Diğer Ampirik Olarak Desteklenmiş Tedaviler Kadar Etkili mi? Sonuçların Eşdeğerliğini Test Eden Bir Meta-Analiz
Amaç: Farmakoterapi, bilişsel-davranışçı terapi (BDT) ve psikodinamik terapi, ruhsal bozuklukların tedavisinde en sık uygulanan yöntemlerdir. Ancak psikodinamik terapinin, ampirik olarak desteklenmiş diğer tedaviler kadar etkili olup olmadığı henüz net değildir. Bu nedenle, ilk kez psikodinamik terapinin etkinliği kanıtlanmış tedavilere eşdeğerliği resmi olarak test edilmiştir. Yazarlar, psikodinamik terapi ile BDT’nin —başlıca rakip psikoterapötik yaklaşımlar— temsilcilerini dahil ederek araştırmacı bağlılığı (taraflılık) etkilerini kontrol altına almışlardır (karşıt iş birliği yöntemi).
Yöntem: Yazarlar, eşdeğerliği test etmek için resmi ölçütleri uygulamış, bu da oldukça güvenilir bir test anlamına gelmiştir: Önceden, eşdeğerlikle uyumlu bir marj (g=0,25) tanımlamak, iki tek yönlü test prosedürünü kullanmak ve karşılaştırıcı tedavinin etkinliğini sağlamak. Bağımsız değerlendiriciler, etki büyüklüklerini, çalışma kalitesini ve araştırmacı bağlılığını değerlendirmiştir. Sistematik literatür taraması şu ölçütlere göre yapılmıştır: yetişkinlerde, kılavuzla yürütülen psikodinamik terapinin rastgele kontrollü denemesi; psikodinamik terapinin, çalışılan bozukluk için etkinliği kanıtlanmış bir tedaviyle karşılaştırılması; güvenilir ve geçerli sonuç ölçütlerinin kullanılması. Birincil sonuç ölçütü, “hedef belirtiler” (örneğin depresif bozukluklarda depresif belirtiler) olmuştur.
Bulgular: Toplam 2.751 hastayı kapsayan 23 rastgele kontrollü çalışma incelenmiştir. Güvenilir derecelendirme yöntemleriyle değerlendirildiğinde, ortalama çalışma kalitesi iyi bulunmuştur. İstatistiksel analizler, tedavi sonrası hedef belirtiler açısından (g=–0,153; %90 eşdeğerlik güven aralığı = –0,227 ile –0,079) ve takip döneminde (g=–0,049; %90 eşdeğerlik güven aralığı = –0,137 ile –0,038) psikodinamik terapinin karşılaştırma koşullarıyla eşdeğer olduğunu göstermiştir; çünkü her iki güven aralığı da önceden belirlenmiş eşdeğerlik aralığı (–0,25 ile 0,25) içinde yer almıştır.
Sonuçlar: Bulgular, psikodinamik terapinin etkinliği kanıtlanmış tedavilere eşdeğer olduğunu göstermektedir. Gelecekteki araştırmalar, hangi tedaviden kimin en fazla fayda sağladığını incelemelidir.
GİRİŞ
Ruhsal bozukluklar yaygındır ve önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır (1). Bu bozukluklar, yaşamın tüm alanlarında yüksek düzeyde olumsuz etki ile ilişkilidir ve diğer hastalıklardan daha fazla hastalık yüküne neden olmaktadır (2). Birinci basamak sağlık hizmetlerindeki hastaların %45’ine kadarının en az bir ruhsal bozukluğu olduğu saptanmıştır (3). Güncel incelemeler ve uygulama kılavuzları, belirli psikoterapi türlerini (ör. bilişsel-davranışçı terapi [BDT], kişilerarası terapi) ve belirli farmakoterapi biçimlerini, yaygın ruhsal bozuklukların tedavisi için ampirik olarak desteklenmiş yöntemler olarak değerlendirmektedir (4, 5). Psikodinamik terapi, bir başka psikoterapi yöntemi olarak uzun bir geçmişe sahiptir ve terapistlerin önemli bir kısmı, bazı ülkeler arasında farklılıklar olsa da, birincil yönelim olarak psikodinamik yaklaşımı benimsediğini bildirmektedir (6, 7).
Dolayısıyla, psikodinamik terapinin etkinliği; hastalar, terapistler ve genel olarak sağlık sistemi açısından yüksek derecede önem taşımaktadır. Yaygın ruhsal bozukluklar için psikodinamik terapiye ve etkinliğine dair kanıtlar mevcuttur (8). Psikodinamik terapinin yaygın ruhsal bozukluklardaki etkinliğini inceleyen bir Cochrane derlemesi, bu terapinin kontrol koşullarına (bekleme listesi, olağan tedavi, minimal temas) kıyasla daha üstün olduğunu bulmuştur (9). Ayrıca, birkaç meta-analiz, anksiyete ya da depresif bozukluğu olan hastalarda, psikodinamik terapi ile diğer psikoterapi türleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulmamıştır (10, 11). Ancak, diğer bazı meta-analizler, psikodinamik terapinin etkinliği kabul edilmiş bir tedavi olan BDT’ye kıyasla daha zayıf olduğunu rapor etmiştir (12–14). Bu tutarsız bulgular ve psikodinamik terapinin sık kullanılması, bu terapinin etkinliği kanıtlanmış tedaviler kadar etkili olup olmadığının incelenmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Rakip bir tedavi ile karşılaştırma, hem özgül (ör. teknikler, içerikler, prosedürler) hem de özgül olmayan (ör. beklenti, ilgi) faktörler kontrol altına alındığından, özellikle katı bir test olarak kabul edilebilir (15). Tıp alanının genelinde bu tür karşılaştırmalar nadirdir (16). Rakip tedavinin etkinliği kanıtlanmışsa bu test daha da katı hale gelir. Sonuçlarda fark beklenmeyen karşılaştırmalar, “eşdeğerlik denemeleri” olarak adlandırılır (17, 18). Bu makalenin çevrim içi ekinde yer alan eAppendix A’da, eşdeğerlik testleri ile çok daha yaygın olan üstünlük testleri arasındaki farklar vurgulanmaktadır.
Önemli bir nokta olarak, psikoterapi araştırmalarında şu anda küçük bir marjın eşdeğerlik için kabul edilebilir sayıldığı koşullarda eşdeğerliği test edebilecek yeterli güce sahip tek bir bireysel çalışma bulunmamaktadır (8, 19). Buna karşın meta-analizler, tekil çalışmalardan daha yüksek istatistiksel güce ulaşabildiğinden, eşdeğerliği test etmek için özellikle uygundur; ek veri dosyasında açıklanan eşdeğerlik testi mantığı, meta-analizler için de geçerlidir. Bununla birlikte, mevcut kılavuzlara (20) rağmen meta-analizlerde eşdeğerlik testi neredeyse hiç kullanılmamaktadır.
Bu çalışmada, eşdeğerlik testi prosedürleri uygulanarak, psikodinamik terapinin, ilgili bozuklukta etkinliği kanıtlanmış tedavilere (yani diğer psikoterapi türleri ve farmakoterapi) sonuç bakımından eşdeğer olup olmadığı incelenmiştir.
YÖNTEM
Çalışma Tasarımı ve Eşdeğerlik Marjı Seçimi
Bu meta-analiz, Sistematik Derlemeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Maddeleri (PRISMA) yönergelerine (21) uygun olarak yürütülmüştür. Önceden belirlenmiş protokol, PROSPERO’ya (Uluslararası Sistematik Derlemelerin Prospektif Kaydı) kaydedilmiştir (kayıt numarası: CRD42016038161).
Çalışma tasarımı, çalışma seçimi ve istatistiksel analizler, eşdeğerlik testinin mantığını takip etmiştir; yani, bir marj belirlemek, bir veya daha fazla etkinliği kanıtlanmış karşılaştırıcı içeren çalışmaları aramak ve iki tek yönlü test prosedürünü uygulamak (17, 20).
Eşdeğerlik marjını tanımlamak için (“iki grup arasındaki, onları eşdeğer saymamak için yeterince önemli olacak en küçük fark” [20, s. 554]) genel kabul görmüş standartlar bulunmamaktadır. Klinik olarak anlamlı minimum fark ile klinik olarak önemsiz minimum fark arasındaki ayrım, araştırma alanına göre değişir. Sonuç ölçütü ölüm gibi önemli bir olay olduğunda, diğer alanlara göre daha küçük marjlar gereklidir (18). Küçük marjlar, eşdeğerliği kanıtlamayı zorlaştırır (17). Walker ve Nowacki’nin vurguladığı gibi, eşdeğerlik marjı yalnızca testin sonucunu belirlemekle kalmaz, aynı zamanda çalışmaya bilimsel güvenilirlik kazandırır: “Bir çalışmanın değeri ve etkisi, eşdeğerlik marjının ilgili kanıtlar ve sağlam klinik gerekçelerle ne kadar iyi desteklenebildiğine bağlıdır” (17, s. 194).
Zihinsel bozukluklar bağlamında eşdeğerlik marjının belirlenmesine yönelik çeşitli öneriler yapılmıştır (Tablo 1). Klinik olarak önemsiz kabul edilen maksimum sonuç farkına dair öneriler d=0,24 ile d=0,60 arasında değişmektedir. En küçük marj, Cuijpers ve arkadaşları tarafından depresyon tedavisi için (d=0,24) sunulmuştur. (22). Bu nedenle, farklı zihinsel bozuklukları kapsayan çalışmamızda, küçük bir etki büyüklüğüne karşılık gelen 0,25 marjını (yani –0,25 ile 0,25’lik bir eşdeğerlik aralığı) kullandık.
Seçim Kriterleri ve Arama Stratejisi
Katılımcılar, DSM-III veya daha sonraki sürümler ya da ICD-10 kriterlerine göre belirli bir ruhsal bozukluk için tedavi gören ve yeterince tanımlanmış yetişkinlerden oluşmaktaydı. Organik ruhsal bozukluklar hariç tutuldu.
Uygulamalar, yorumlayıcı-destekleyici bir süreklilikte işleyen, kılavuz temelli psikodinamik terapi biçimleriydi (23). Yorumlayıcı müdahaleler, bilinçli ve bilinçdışı süreçlere veya çatışmalara odaklanır ve hastanın sorunlarını sürdürdüğü varsayılan tekrarlayan kalıplara dair içgörüsünü artırmayı amaçlar. Destekleyici müdahaleler ise akut stres nedeniyle geçici olarak veya yetersiz gelişim nedeniyle kullanılamayan (“benlik işlevleri”) becerileri güçlendirmeyi hedefler. Psikodinamik psikoterapinin tipik teknikleri arasında, yararlı bir terapötik ilişki geliştirme, duyguya ve duyguların ifadesine odaklanma, kaçınma kalıplarını ve değişime direnci keşfetme, tekrarlayan temaları tanımlama, geçmiş deneyimleri tartışma, fantezi ve rüyaları keşfetme ve kişilerarası konulara odaklanma bulunur. Ayrıca aktarım ve karşı-aktarım süreçleri de dikkate alınır ve uygun olduğunda yorumlanır (23, 24).
Karşılaştırıcı olarak, ilgili bozukluk için yayınlanmış kriter ve kılavuzlara göre etkinliği kanıtlanmış geçerli psikoterapi veya farmakoterapi yöntemleri kullanıldı (4, 5, 15). Mevcut listelerde yer almayan belirli veya yeni tedaviler için, kanıt bulmak amacıyla kendi araştırmalarımız yapıldı. Güncel etkinlik standartlarına (15) göre, ilgili tedavinin etkili olduğunun kanıtlanması için bağımsız araştırma ortamlarında yürütülmüş en az iki rastgele kontrollü çalışma gerekli görüldü.
Birincil sonuç ölçütü, çalışılan bozukluğa özgü ölçümleri içeren “hedef belirtiler”di (ör. depresif bozukluklarda depresif belirti ölçümleri veya sosyal anksiyete bozukluğunda sosyal anksiyete ölçümleri). İkincil sonuç ölçütleri olarak genel psikiyatrik belirtiler ve psikososyal işlevsellik (sosyal, mesleki ve kişilik işlevselliği) incelendi. Tedavi sonrası ve takip değerlendirmeleri dikkate alındı.
Meta-analize, psikodinamik terapinin etkinliği kanıtlanmış bir tedavi ile karşılaştırıldığı, güvenilir ve geçerli sonuç ölçütlerinin kullanıldığı rastgele kontrollü çalışmalar dahil edildi. Müdahale ve karşılaştırma gruplarında yalnızca kılavuz temelli psikoterapi biçimleri yer aldı. Kılavuz, teorik arka planı, teknik öneriler kümesini ve vaka örneklerini içeren açık bir tedavi tanımıdır. Tüm tedavi kollarında eşzamanlı ilaç kullanımı mümkündü. Psikodinamik terapinin başka bir tedavi ile sistematik olarak birleştirildiği (ör. psikodinamik terapi + farmakoterapi) çalışmalar hariç tutuldu. Etkili bir rastgeleleştirme sağlamak amacıyla, her tedavi grubu için en az 20 hasta örneklem büyüklüğü şartı arandı (25). Tedavilerin bitmiş olması (yani devam eden tedaviler olmaması) gerekiyordu.
Arama stratejisi şu şekildeydi (tam strateji eAppendix C’de yer almaktadır): PubMed, PsycINFO ve CENTRAL veri tabanlarında sistematik arama; ilgili sistematik derlemeler, ders kitapları ve dahil edilen çalışmaların kaynakça listelerinde manuel aramalar; alan uzmanlarıyla iletişim. Ayrıca, daha önce tanımlanmış tüm psikodinamik terapi RCT’lerini içeren ve düzenli güncellenen kapsamlı, yayımlanmış Lilliengren Listesi tarandı (http://w3.psychology.su.se/staff/peli/RCTs_of_PDT.pdf). Dil veya tarih kısıtlaması uygulanmadı. Ana elektronik arama 23 Mart 2016’da yapıldı, Aralık 2016’ya kadar düzenli olarak güncellendi.
Çalışma Seçimi ve Veri Çıkarımı
Literatür taraması tamamlandıktan sonra tüm kayıtlar (N=5.142) EndNote’a aktarıldı. Yinelenenler çıkarıldıktan (N=1.216) sonra, iki yazar (C.S., F.L.) kalan 3.926 başlık ve özeti önceden belirlenmiş seçim kriterlerine göre bağımsız olarak taradı. Potansiyel olarak uygun görülen tüm makaleler tam metin olarak incelendi (N=62) ve sonuçta 23 RCT (toplam 30 makale; bunların yedisi takip verileri veya ek sonuçlar sunuyordu) dahil edildi. Çalışma bilgilerini toplamak için veri çıkarım formu kullanıldı. Birincil analizde yer alan (tedavi sonrası hedef belirtiler) etki büyüklükleri, iki yazar tarafından bağımsız olarak hesaplandı. Etki büyüklükleri arasındaki değerlendiriciler arası güvenilirlik, SPSS 23 (Chicago) ile, iki yönlü karışık model ve mutlak uyum tipi kullanılarak intraclass korelasyon katsayısı (ICC) ile ölçüldü; güvenilirlik mükemmeldi (ICC=0,99). Tarama süreci ve etki büyüklüğü hesaplamalarındaki anlaşmazlıklar, uzlaşı veya üçüncü bir uzmanın görüşü ile giderildi. Birincil çalışma yazarlarının adlarını maskeleme yapılmadı çünkü meta-analizler için böyle bir maskelenmenin gerekli olmadığına dair kanıtlar vardır (26).
Çalışma Kalitesinin Değerlendirilmesi
Çalışma kalitesi, Rastgele Kontrollü Deneme Psikoterapi Kalite Derecelendirme Ölçeği (RCT-PQRS) (27) ile değerlendirildi. Bu ölçek, yayımlanmış RCT’lerin kalitesini değerlendirmek için ampirik bir yöntem sunar. 0 ile 2 arasında puanlanan 24 madde içerir; maksimum puan 48’dir. 24 veya üzeri puan, “makul derecede iyi yapılmış” çalışma eşiği olarak kabul edilir (28, s. 24). Ölçeğin değerlendiriciler arası güvenilirliği, iç tutarlılığı ve geçerliliği iyidir (27). Her çalışma, en az iki bağımsız değerlendirici tarafından puanlandı; toplam puan için değerlendiriciler arası uyum yüksekti (ICC=0,82). Analizlerde bağımsız puanların ortalaması kullanıldı.
Araştırmacı Bağlılığının Değerlendirilmesi
Psikoterapi araştırmalarında, araştırmacıların belirli bir yaklaşıma olan bağlılığının sonuçları ciddi şekilde etkileyebileceği defalarca gösterilmiştir (29, 30). Buna rağmen, hem birincil çalışmalarda hem meta-analizlerde bağlılık genellikle kontrol edilmez (31). Biz bu çalışmada iki düzeyde bağlılığı dikkate aldık.
Birincisi, meta-analizi yürütürken olası bağlılık etkilerini kontrol altına almak ve önyargıyı en aza indirmek için “karşıt iş birliği” modeli uygulandı; psikodinamik terapi (C.S., F.L., T.M.) ve BDT (J.H., S.R.) savunucuları dahil edildi. J.H., BDT araştırmacısıdır; S.R. ise araştırma yöntemleri ve sentezi uzmanı olup, psikodinamik terapi araştırmasına özel önem vermekle birlikte, BDT alanında da resmi eğitim almıştır.
İkincisi, araştırmacı bağlılığı genellikle, tercih edilmeyen tedavilerin zayıf uygulanması veya terapist bağlılığının kontrol edilmemesi gibi tasarım özelliklerinde ortaya çıkar (29, 32). Dahil edilen çalışmalarda bağlılığı değerlendirmek için, daha önce T.M. tarafından kullanılan ölçek değiştirildi (29). Ölçek, araştırmacı bağlılığı (iki madde), terapist bağlılığı, eğitmen bağlılığı ve süpervizör bağlılığı olmak üzere dört düzeyde bağlılığı değerlendiren beş maddeden oluşmaktadır.
Her tedavi koşulu için puanlar ayrı ayrı hesaplandı, ardından koşullar arasındaki puan farkı belirlendi. Ölçek 0 (dengeli bağlılık) ile +4 veya –4 (bir tedaviye güçlü bağlılık) arasında puan verir. Her çalışma, iki bağımsız değerlendirici tarafından puanlandı; değerlendiriciler arası uyum yüksekti (ICC=0,83). Anlaşmazlıklar uzlaşı ile çözüldü.
İstatistiksel Analizler
İstatistiksel analizler “Comprehensive Meta-Analysis”, versiyon 3 yazılımı ile gerçekleştirildi. Çalışmalar arasındaki etki büyüklüğü tahminlerini toplulaştırmak için rastgele etkiler modeli kullanıldı ve çalışmalar arası değişkenliği (tau²) tahmin etmek amacıyla maksimum olabilirlik (maximum likelihood) yöntemi uygulandı. Psikodinamik terapi ile yerleşik karşılaştırma yöntemleri arasındaki grup farkı etki büyüklükleri; birincil sonuç (hedef semptomlar) ile birlikte iki başka sonuç alanı için hesaplandı: genel psikiyatrik semptomlar ve psiko-sosyal işlevsellik. Değerlendirilen sonuçların tam listesi ve bu sonuçların ait olduğu alanlar veri ekinde (eAppendix F) yer almaktadır. Mümkün olduğunda, en temel etki büyüklüğü tahmini (yani düzeltilmemiş değerler) kullanıldı. Sürekli değişkenler için, küçük örneklem yanlılığını düzelten Hedges’ g değeri, ilgili tedavilerin tedavi sonu veya takip dönemindeki ortalama puan farkının, havuzlanmış standart sapmaya bölünmesiyle hesaplandı. Ortalama ve standart sapmalar rapor edilmediğinde veya hesaplanamadığında, ikili (dichotomous) veriler (ör. remisyon veya yanıt oranı) kullanıldı. Aynı ölçüm aracına ait hem sürekli hem kategorik veri sunulmuşsa, tekrarları önlemek için yalnızca sürekli veriler dahil edildi. Bir çalışma, aynı sonuç alanı için (ör. hedef semptomlar) birden fazla ölçüm aracı verisi sağladığında, her bir araç için etki büyüklüğü ayrı ayrı hesaplandı ve genel sonucu değerlendirmek amacıyla bu değerler birleştirildi. Sürekli ve ikili veriler birlikte mevcut olduğunda, bunlar ortak bir ölçekte (Hedges’ g) dönüştürüldü. Ortalama, standart sapma veya ikili veri sağlanmamışsa, ilgili çalışmaların yazarlarıyla iletişime geçildi (k=1). Bir çalışmada ikiden fazla karşılaştırma grubu varsa, çiftler halinde (pairwise) karşılaştırmalar ayrı ayrı dahil edildi. Ortak müdahale grubunda “çifte sayım” hatasını önlemek için, ortak grubun örneklem büyüklüğü (N) ikiye bölündü. Tedavi sonu ve en son takip değerlendirmeleri dahil edildi. Tamamlayan katılımcılar (completer) yerine, niyetlenen tedavi (intent-to-treat) verileri tercih edildi. Tüm etki büyüklükleri, pozitif değerin psikodinamik terapinin lehine avantaj gösterdiği şekilde kodlandı.
Eşdeğerlik testi için, iki tek yönlü test (two one-sided test) prosedürü uygulandı (ayrıca bkz. eAppendixA). Bu testte, her iki tek yönlü test için anlamlılık düzeyi 0,05 olmak üzere, önceden belirlenmiş eşdeğerlik aralığı –0,25 ile 0,25 olarak tanımlandı. İki tek yönlü teste karşılık gelen %90 eşdeğerlik güven aralığı (CI), ES ± (za × SE) formülü ile hesaplandı; burada ES havuzlanmış ortalama etki büyüklüğü, SE ise ES’nin standart hatası, za=1,645 olarak alındı. Güven aralığı önceden belirlenen eşdeğerlik aralığı içinde yer alıyorsa, eşdeğer olmama (nonequivalence) sıfır hipotezi reddedildi ve eşdeğerlik sağlandığı sonucuna varıldı. Bu bağlamda, anlamlı sonuç eşdeğerlik anlamına gelir.
Heterojenlik, ki-kare heterojenlik testi ve I² istatistiği ile değerlendirildi. I² değeri, gerçek varyansın gözlenen varyansa oranını ifade eder ve %25, %50 ve %75 değerleri sırasıyla düşük, orta ve yüksek heterojenlik olarak yorumlandı. Yayın yanlılığı, huni grafiği (funnel plot) asimetrisi testi ve Duval & Tweedie’nin “trim and fill” yöntemi ile incelendi. Moderatör analizleri, maksimum olabilirlik yöntemi ile yapılan meta-regresyonlar yoluyla yürütüldü. Aşağıdaki moderatörler incelendi: yayın yılı, katılımcı toplama yöntemi (toplum kökenli, klinik kökenli veya karma), niyetlenen tedavi verisi ile tamamlayan katılımcı verisi karşılaştırması, tanı türü, çalışma kalitesi (RCT-PQRS toplam puanı), araştırmacı bağlılığı (allegiance), psikodinamik terapi gruplarındaki seans sayısı, hasta–terapist oranı (terapist etkisi yanlılığının göstergesi olarak) ve küçük çalışma yanlılığını araştırmak için grup başına ortalama örneklem büyüklüğü.
SONUÇLAR
Dahil Edilen Çalışmaların Özellikleri
Yapılan literatür taramaları, önceden belirlenen seçim kriterlerini karşılayan ve 1983 ile 2016 yılları arasında yayımlanmış 23 randomize kontrollü çalışmayı ortaya koydu (Tablo 2). Bu çalışmalar toplam 2.751 hastaya ait verileri içeriyordu. Yirmi bir randomize kontrollü çalışma, bir veya daha fazla biçimde uygulanan psikodinamik terapinin başka bir psikoterapi yöntemiyle karşılaştırmasını yaptı ve karşılaştırma yöntemleri çoğunlukla bilişsel davranışçı terapi (BDT) idi. BDT dışındaki psikoterapilerle (örneğin kişilerarası terapi) karşılaştırma yapılmamıştı. Kalan iki çalışma ise depresyon tedavisinde psikodinamik terapinin seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) ya da serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörü (SNRI) ile karşılaştırmasını yaptı. Çalışmaların çoğu (k=8) depresif bozukluğu olan katılımcılar üzerinde yapılmıştı; bunu anksiyete bozuklukları (k=4), yeme bozuklukları (k=4), kişilik bozuklukları (k=4), madde bağımlılığı (k=2) ve travma sonrası stres bozukluğu (k=1) izledi. Bir istisna dışında (grup psikoterapisini inceleyen bir araştırma), tüm çalışmalar psikodinamik terapiyi bire bir ve yüz yüze formatta uygulamıştı.
Eşdeğerlik Testi: Psikodinamik Terapi ile Yerleşik Karşılaştırma Yöntemleri
Tedavi sonundaki hedef semptomlar için gruplar arası havuzlandırmış fark g = –0,153 bulundu; bu, karşılaştırma tedavileri lehine küçük bir fark anlamına geliyordu (Şekil 1, Tablo 3). Bu karşılaştırma için %90 eşdeğerlik güven aralığı –0,227 ile –0,079 arasındaydı. Güven aralığı, önceden belirlenen eşdeğerlik aralığı (–0,25 ile 0,25) içinde olduğundan, eşdeğer olmama, sıfır hipotezi reddedildi ve eşdeğerlik alternatif hipotezi kabul edildi (p=0,016). Heterojenlik çok düşüktü (I²=0, tau²=0,0018). Takip döneminde hedef semptomlar için de benzer sonuçlar bulundu (k=16, havuzlanmış fark g=–0,049, %90 CI=–0,137 ile 0,039, p=0,0001; I²=7,12, tau²=0). Tedavi sonu ve takip dönemi için diğer sonuç alanlarında da (Tablo 3) eşdeğerlik gösterildi, ancak psiko-sosyal işlevsellikte bu durum geçerli olmadı. Bu alanda psikodinamik terapi, istatistiksel olarak eşdeğer bulunmasa da nominal olarak daha iyi bulundu (g=0,165, %90 CI=–0,027 ile 0,358, I²=57,59). Ancak üstünlüğe yönelik sonradan yapılan test istatistiksel olarak anlamlı çıkmadı (p=0,162). Karşılaştırma koşulunun farmakoterapi olduğu çalışmaları (k=2) hariç tutmak sonuçları değiştirmedi ve psikodinamik terapi ile BDT’nin eşdeğer olduğu sonucunu destekledi (Tablo 3).
Çalışma Kalitesi ve Bağlılık (Allegiance)
Çalışma kalitesi ve bağlılık puanlarına ait sonuçlar Tablo 2’de verilmiştir. Ortalama 35,3 (SS=5,7) puan ile çalışmaların büyük çoğunluğu (k=21/23, %91) RCT-PQRS eşik puanı olan 24’ün oldukça üzerindeydi. İki çalışmada puan 22 olup kalite eşik değerinin altındaydı. Çalışmaların çoğu (k=16) dengeli bir bağlılık puanı (0) elde etti; yani test edilen tedavilerden birine lehine işaret eden hiçbir belirti yoktu. Yedi çalışmada karşılaştırma tedavisi lehine küçük düzeyde bağlılık tespit edildi (puan –1 [k=6] veya –2 [k=1]); dört çalışmada ise psikodinamik terapi lehine küçük düzeyde bağlılık bulundu (puan 1). Dolayısıyla bağlılık görülen durumlarda bu etki küçüktü (yalnızca dört göstergeden biri veya ikisi pozitifti).
Moderatör Analizleri
Ana analiz (tedavi sonu hedef semptomlar) için yapılan moderatör analizlerine göre hiçbir moderatör değişken sonuçla anlamlı şekilde ilişkili değildi (p>0,19, bkz. Tablo 4). Bu, örneğin tanının etkili olmadığını ve sonuçların farklı bozukluk türlerinde de geçerli olduğunu göstermektedir.
Yayın Yanlılığı
Egger regresyon testi, huni grafiği asimetrisine işaret etmedi (kesişim=0,67, %95 CI=–0,39 ile 1,73, p=0,20). Duval ve Tweedie’nin “trim and fill” yöntemi, ortalamanın solunda (karşılaştırma tedavileri lehine) eksik iki çalışma olduğunu gösterdi. Yayın yanlılığına göre düzeltme yapıldığında, iki “trimlenmiş” çalışma eklendi ve düzeltilmiş havuzlanmış etki büyüklüğü g = –0,176 bulundu. Ancak bu düzeltme de ana sonucu değiştirmedi; %90 eşdeğerlik güven aralığı (–0,246 ile –0,106) eşdeğerlik aralığı içinde kaldı (p=0,04). Yayın yanlılığı düzeltmesi sonrası eşdeğerlik değerlendirmesi için standart hata (SE) şu formülle hesaplandı: SE = (üst sınır – alt sınır) / 3,92 = 0,043.
TARTIŞMA
Bildiğimiz kadarıyla, bu meta-analiz, psikoterapi araştırmalarında belirli bir terapi biçiminin, yerleşik tedavilere eşdeğerliğini sistematik olarak inceleyen ve bunu resmî eşdeğerlik testi mantığını uygulayarak yapan ilk çalışmadır. Meta-analizimiz, psikodinamik terapinin, BDT dâhil olmak üzere etkinliği kanıtlanmış diğer tedaviler kadar etkili olduğunu göstermiştir. Yüksek metodolojik standartlar kullanmamız (ör. araştırmacı bağlılığını kontrol etme, eşdeğerlik testi mantığını uygulama, şimdiye kadar önerilmiş en dar eşdeğerlik marjlarından birini kullanma ve karşılaştırma olarak yalnızca etkinliği kanıtlanmış tedavileri seçme) nedeniyle bu meta-analizin sonuçlarının güvenilir olduğu söylenebilir. Bununla birlikte, dâhil edilebilen çalışma sayısı hâlen sınırlıdır ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Çeşitli geleneksel meta-analizler, psikodinamik terapi ile diğer tedaviler arasında sonuç açısından fark bulunmadığını bildirmiştir (örn. 10, 11). Diğer bazı meta-analizler ise BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğunu öne sürmüştür (12–14). Ancak, bu önceki meta-analizlerin eşdeğerlik testi mantığını uygulamadığı, yalnızca yerleşik karşılaştırıcıları içermediği ve araştırmacı bağlılığını yeterince kontrol etmediği dikkate alındığında, bu çalışmaların vardığı sonuçların daha az kesin olduğu söylenebilir. Bizim bulgularımız, sonuçlarda fark bulunmadığını bildiren geleneksel meta-analizlerle uyumludur (10, 11) ve tedaviler arasındaki eşdeğerlik fikrini destekleyen daha sağlam veriler sunmaktadır. Psikodinamik terapinin BDT’ye kıyasla yetersiz olduğunu bildiren meta-analizler ise tasarım açısından farklılıklar ve çeşitli metodolojik eksiklikler göstermektedir (35). Örneğin Tolin (13), bizim meta-analizimize kıyasla daha gevşek dâhil edilme kriterleri kullanmış ve bunun sonucunda bizim kriterlerimizi karşılamayan 11 rastgele kontrollü çalışma dâhil etmiştir. Dolayısıyla, Tolin’in çalışması ile bizim meta-analizimiz arasındaki çalışma örtüşmesi küçüktür (k=7). Ayrıca, Tolin’in kendi analizine göre, BDT lehine olan sonuçların çoğu “dosya çekmecesi etkisine” karşı dayanıklı değildir (13). BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğunu öne süren diğer iki meta-analiz ise yalnızca üç psikodinamik terapi çalışmasına dayanmaktadır ve bu nedenle temsil gücü düşüktür (12, 14). Bu meta-analizlerin diğer eksiklikleri Wampold ve ark. (35) tarafından tartışılmıştır.
Bulgularımızın psikofarmakoloji açısından sınırlı olduğu söylenebilir çünkü bu tedavi türünü inceleyen yalnızca iki çalışma dâhil edilmiştir. Önceki meta-analizler, psikoterapi ve farmakoterapinin eşit derecede etkili olabileceğini bildirmiştir (36). Bu durum, burada incelenen ruhsal bozukluklar için psikodinamik terapi açısından da geçerli olabilir. Ayrıca, psikodinamik terapinin kişilerarası terapi gibi diğer psikoterapi türleriyle karşılaştırıldığı rastgele kontrollü çalışmalar bulunmamıştır. Tüm meta-analizlerde olduğu gibi, bu çalışma da dâhil edilen çalışmaların doğası ile sınırlıdır. Psikodinamik terapi ile BDT veya ilaç tedavisini karşılaştıran bazı çalışmalar, kısmen tedaviye iyi yanıt vermeyen hastaları dâhil etmiş olabilir. Bu durum, literatürde iki tedavi arasında fark bulunmaması yönünde bir yanlılığa yol açabilir. Ancak, çalışmalar arası varyansın çok düşük olması, tedaviye düşük yanıt vermenin anlamlı bir etkisinin olmadığını düşündürmektedir.
Mevcut durumda ruhsal bozukluklar için etkili tedaviler bulunsa da, genel olarak yanıt ve remisyon oranlarının hâlâ tatmin edici olmadığını vurgulamak gerekir. Örneğin, anksiyete bozuklukları için yakın tarihli bir derleme, BDT’nin ortalama yanıt oranını %49,5 olarak bulmuştur (37). Depresif bozukluklar için yanıt oranları benzer olsa da remisyon oranları daha da düşüktür (38). Dolayısıyla, şu anda mevcut tedavilerin hiçbiri “mükemmel çözüm” olarak görülemez ve gelişime açık alanlar bulunmaktadır. Terapist etkilerinin, karşılaştırılan tedavilerden daha güçlü biçimde sonuçları etkilediği görülmektedir ve bu durum dikkate alınmalıdır. Tedavileri geliştirmek için umut verici stratejilerden biri, terapist eğitimini güçlendirmek ve sonuçta terapist performansını artırmaktır (39). Ayrıca, farklı hastalar farklı yaklaşımlardan fayda görebilir; bu nedenle, yanıt alınamayan durumlarda bir başka ampirik olarak desteklenmiş tedaviye geçmek yararlı olabilir (40, 41).
