Psikodinamik Psikoterapinin Etkinliği - MAKALE ÇEVİRİ
Psikodinamik Psikoterapinin Etkinliği (Makalenin Aslı İçin Tıklayınız)
Öz
Ampirik kanıtlar psikodinamik terapinin etkinliğini desteklemektedir. Psikodinamik terapinin etki büyüklüğü, “ampirik olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” şeklinde tanıtımı yapılan diğer terapiler kadar büyüktür. Ayrıca, psikodinamik terapi alan hastalar terapötik kazanımlarını sürdürürler ve terapi sona erdikten sonra da iyileşmeye devam ederler. Son olarak, psikodinamik olmayan terapiler kısmen, deneyimli klinisyenlerin psikodinamik teori ve uygulamanın merkezinde uzun süredir yer alan teknikleri kendi uyguladıkları terapilere entegre ettikleri de için etkili olabilirler. Psikodinamik yaklaşımların ampirik destekten yoksun olduğu algısı, mevcut bilimsel verilerle uyuşmamaktadır ve araştırma bulgularının seçici bir şekilde yayılmasını yansıtıyor olabilir.
Anahtar kelimeler: psikoterapi sonucu, psikoterapi süreci, psikanaliz, psikodinamik terapi, meta analiz
Bazı çevrelerde, psikodinamik kavram ve tedavilerin ampirik destekten yoksun olduğu veya bilimsel verilerin diğer tedavi biçimlerinin daha etkili olduğunu gösterdiği yönünde bir inanç vardır. Bu inanç, kendiliğinden somut gerçeklik olarak farz edilmeye başlanmıştır. Akademisyenler, sağlık yöneticileri ve sağlık politika yapıcıları bu inancı birbirlerine tekrarlamaktadır. Her tekrarla birlikte, görünürdeki güvenilirliği artmaktadır. Bir noktada, “herkes” bunun böyle olduğunu bildiği için, bunu sorgulamaya veya yeniden gözden geçirmeye gerek kalmamaktadır.
Bilimsel kanıtlar ise farklı bir hikaye anlatıyor: Psikodinamik terapinin etkinliğini ve verimliliğini destekleyen önemli araştırmalar var. Algılar ve literatür arasındaki bu uyuşmazlık, bir ölçüde araştırma bulgularının yayılmasındaki önyargılardan kaynaklanıyor olabilir. Önyargının potansiyel kaynaklarından biri, ruh sağlığı camiasında geçmişteki psikanalitik kibir ve otoriteye karşı süregelen hoşnutsuzluktur. Geçtiğimiz on yıllarda, Amerikan psikanalizi, tıp doktoru olmayanlara eğitim vermeyi reddeden ve araştırmaya karşı küçümseyici bir tutum benimseyen hiyerarşik bir tıbbi anlayış tarafından domine ediliyordu. Haliyle, bu tutum akademik çevrelerde tepkiyle karşılanıyordu. Psikodinamik olmayan tedaviler hakkında ilk bilimsel çalışmalar yapıldığında, birçok akademisyen bulguları coşkuyla karşıladı ve bunları tartışmak ve yaymak için oldukça istekliydi. Ampirik kanıtlar psikodinamik kavramları ve tedavileri desteklediğinde ise, genellikle göz ardı edildiler.
Bu makale, psikodinamik tedavinin etkinliği ile ilgili ampirik literatürden elde edilen bulguları bir araya getirmektedir. Öncelikle, psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerini özetleyeceğim. Ardından, psikodinamik tedavi alan hastaların terapi sonrasında sadece terapötik kazanımlarını korumakla kalmayıp zamanla iyileşmeye devam ettiklerine dair kanıtlar da dahil olmak üzere, psikodinamik tedavinin etkinliğine dair ampirik kanıtları sunacağım. Son olarak, deneyimli klinisyenlerin psikodinamik teori ve uygulamanın merkezinde uzun süredir yer alan müdahaleleri psikodinamik olmayan tedavilerde kullanmasının da etkinliğe katkı sağladığına dair kanıtları değerlendiriyorum.
Psikodinamik Tekniğin Ayırt Edici Özellikleri
Psikodinamik veya psikanalitik psikoterapi, psikanalitik kavram ve yöntemlere dayanan, ancak psikanalize kıyasla daha seyrek görüşmeler içeren ve genellikle daha kısa vadeli bir dizi tedaviyi ifade eder. Genellikle haftada bir veya iki seans yapılır, tedavi belli bir vadeye kısıtlanabilir veya açık uçlu bırakılabilir. Psikodinamik terapinin özü benliğin bilinmeyen yönlerini, özellikle terapi ilişkisinde ortaya çıkan ve bu ilişkinin etkisiyle şekillendiği halleriyle, keşfetmektir.
Lisans ders kitapları, psikanalitik veya psikodinamik terapileri, yaklaşık bir asır önce Sigmund Freud'un yaptığı (kimisi oldukça tuhaf ve anlaşılması güç olan) kavramsallaştırmalarla eşdeğer tutar; ana akım psikodinamik kavramları günümüzde anlaşıldığı ve uygulandığı şekilleriyle sunmaya – genellikle – tenezzül etmezler. Bu temsiller, popüler medyadaki karikatürize edilmiş tasvirlerle de birlikte, psikodinamik tedavinin çoğu kişi tarafından yanlış anlaşılmasına katkıda bulunmuştur (klinik psikanalizin lisans müfredatında nasıl [yanlış biçimde] temsil edildiği hakkında tartışma için bkz. Bornstein, 1988, 1995; Hansell, 2005; Redmond & Shulman, 2008). Kimi mitleri çürütmek ve psikodinamik uygulamanın daha iyi anlaşılmasını sağlamaya yardımcı olmak amacıyla, bu bölümde çağdaş psikodinamik tekniğin temel özelliklerini gözden geçireceğim.
Blagys ve Hilsenroth (2000) PsycLit veritabanında, kılavuzlu psikodinamik terapi ile bilişsel davranışçı terapi (BDT) süreç ve tekniklerini karşılaştıran ampirik çalışmaları belirlemek için bir araştırma yaptılar. Gerçek seans kayıtlarının ve transkriptlerinin incelenmesi ile belirledikleri yedi özelliğin psikodinamik terapiyi diğer terapilerden güvenilir bir şekilde ayırdığını öne sürdüler.
(aşağıda listelenen özelliklerin yalnızca süreç ve tekniklerle ilgili olduğunu, bu tekniklerin temelini oluşturan ilkelerle ilgili olmadığını unutmayın; kavramlar ve ilkelerle ilgili tartışma için bkz. Gabbard, 2004; McWilliams, 2004; Shedler, 2006a)
1. Duygulanımın etkisine ve duyguların ifadesine odaklanma.
Psikodinamik terapi, hastanın duygu yelpazesinin tamamının keşfedilmesini ve tartışılmasını teşvik eder. Terapist, hastanın çelişkili, rahatsız edici, tehditkar ve başlangıçta fark edemediği veya kabul edemediği duygularını tanımlamasına ve kelimelere dökmesine yardımcı olur (bu yaklaşım, düşünce ve inançlara daha fazla vurgu yapan bilişsel yaklaşımların zıttında konumlanır; Blagys & Hilsenroth, 2002; Burum & Goldfried, 2007). Ayrıca, entelektüel içgörü ile duygusal içgörünün aynı şey olmadığı, duygusal içgörünün daha derin bir zihin düzleminde yankı uyandırdığı ve değişime yol açtığı kabul edilir (bu, zeki ve psikolojik açıdan duyarlı birçok insanın sıkıntılarının nedenlerini açıklayabilmesine rağmen, bunları anlamalarının sıkıntılarını gidermeye yardımcı olmamasıyla da aynı sebeptendir).
2. Rahatsız edici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin araştırılması.
İnsanlar, bilerek veya bilmeden, rahatsız edici deneyimlerden kaçınmak için pek çok şey yaparlar. Bu kaçınma denemeleri (teorik adlandırmayla savunma veya direnç) sığ biçimler alabilir, örneğin seanslara katılmamak, geç gelmek veya kaçamak cevaplar vermek gibi. Bununla birlikte, gündelik ilişki bağlamlarında fark edilmesi zor olan ince biçimlere de bürünebilir: belirli fikirlerin konusu açıldığında konuyu ince bir şekilde değiştirmek, deneyimin psikolojik olarak anlamlı olan tarafları yerine tesadüfi yönlerine odaklanmak, nesnel gerçekliğe ve olaylara odaklanarak duygulanımı dışlamak, olayları şekillendirmede kendi rolünden ziyade dışsal koşullara odaklanmak gibi. Psikodinamik terapistler, bu kaçınma davranışlarına aktif olarak odaklanır ve bu süreçleri terapi bağlamında incelerler.
3. Tekrarlayan temaların ve kalıpların belirlenmesi.
Psikodinamik terapistler, hastaların düşüncelerinde, duygularında, ilişkilerinde, yaşam deneyimlerinde ve benlik kavramlarındaki tekrarlayan temaları ve kalıpları keşfetmeye ve tanımlamaya çalışırlar. Bazı durumlarda, hasta acı verici veya kendini sabote edici tekrarlayan kalıpların farkında olabilir, ancak kendini bunlardan kurtaramaz (örneğin, duygusal olarak ulaşılamaz romantik partnerlere çekilen bir erkek; başarıya ulaşmak üzereyken düzenli olarak kendini sabote eden bir kadın). Diğer durumlarda ise hasta, terapist onun bu kalıpları fark etmesine ve anlamasına yardımcı olana kadar bu kalıplardan habersiz olabilir.
4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (gelişimsel odaklanma).
Tekrarlayan temaların ve kalıpların belirlenmesi ile ilgili olarak geçmiş deneyimlerin, özellikle de erken dönemdeki önemli ötekiler ile ilişkilenme deneyimlerinin, şimdiki ilişkilerimizi ve deneyimlerimizi etkilediği kabul edilir. Psikodinamik terapistler hastanın erken deneyimlerini, geçmişi ile şimdisi arasındaki ilişkiyi ve geçmişin şimdiki zamanda yeniden üretilme biçimlerini araştırır. Odak noktası kendi başına geçmiş değil, geçmişin mevcut psikolojik zorluklara hangi yönlerden ışık tuttuğudur. Terapistin amacı, hastaların geçmiş deneyimlerinin bağlarından kurtularak şimdiki zamanda dolu dolu yaşamaları için yardımcı olmaktır.
5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma.
Psikodinamik terapi, hastaların ilişkileri ve kişilerarası deneyimlerine (teorik terimlerle, bağlanma ve nesne ilişkileri) büyük önem verir. Kişiliğin ve benlik kavramının hem uyumlu hem de uyumsuz yönleri, erken bağlanma ilişkilerinin etkisiyle şekillenir. Bununla birlikte, psikolojik zorluklar da genellikle kişinin duygusal ihtiyaçlarını karşılama yetisinin zihnindeki sorunlu kişilerarası kalıplar tarafından aksatılmasıyla ortaya çıkar.
6. Terapi ilişkisine odaklanma.
Terapist ve hasta arasındaki ilişki de kendi başına önemli bir kişilerarası ilişkidir, dolayısıyla zaman içinde oldukça anlamlı ve duygusal olarak yüklü hale gelebilir. Bir kişinin ilişkilerinde ve etkileşim tarzında tekrarlayan temalar olduğu sürece, bu temalar terapi ilişkisinde de bir şekilde ortaya çıkma eğilimindedir. Örneğin, başkalarına güvenmeme eğilimi olan bir kişi terapiste de şüpheyle yaklaşabilir; onaylanmama, reddedilme veya terk edilme korkusu olan bir kişi, bilinçli veya bilinçsiz olarak terapist tarafından reddedilme korkusu yaşayabilir; öfke ve düşmanlıkla mücadele eden bir kişi, terapiste karşı duyduğu öfkeyle başa çıkmakta güçlük çekebilir vb. (bunlar nispeten kaba örneklerdir; terapi ilişkisinde kişilerarası temaların tekrarı genellikle bu örneklerdeki kadar basit ve açık değildir). Terapi ilişkisinde kişilerarası temaların tekrarı (teorik terimlerle, aktarım ve karşı aktarım) bunları canlı olarak keşfetmek ve işlemek için eşsiz bir fırsat sunar. Amaç, kişilerarası ilişkilerdeki esnekliğin ve kişilerarası ihtiyaçları karşılama kapasitesinin artırılmasıdır.
7. Fantezi yaşamının keşfi.
Terapistin seansları önceden belirlenmiş bir hedefe göre aktif olarak yapılandırdığı diğer terapilerin aksine, psikodinamik terapi hastaları akıllarında ne varsa özgürce konuşmaya teşvik eder. Hastalar bunu yaptığında (ve çoğu hasta gerçekten özgürce konuşabilmek için terapistin önemli ölçüde yardımına ihtiyaç duyar), düşünceleri doğal olarak arzular, korkular, fanteziler, rüyalar ve gündüz rüyaları (çoğu durumda hasta bunları daha önce kelimelere dökmeye çalışmamıştır) dahil olmak üzere zihinsel yaşamın birçok alanını kapsayacak şekilde genişler. Tüm bu materyaller, kişinin kendini ve başkalarını nasıl gördüğü, deneyimleri nasıl anladığı ve yorumladığı, deneyimlerin bazı yönlerinden nasıl kaçındığı veya hayattan daha fazla zevk ve anlam bulma potansiyelini nasıl engellediği hakkında zengin bir bilgi kaynağıdır.
Yukarıdaki son cümle, diğerlerinin hepsinde örtük olarak bulunan daha büyük bir hedefe işaret eder: Psikodinamik terapinin hedefleri semptomların hafiflemesini içerir, ancak bunun ötesine geçer. Başarılı bir tedavi sadece semptomları hafifletmekle (yani bir şeyden kurtulmakla) kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasite ve pozitif kaynakların varlığını da geliştirmelidir. Kişiye ve koşullara bağlı olarak, bunlar arasında daha tatmin edici ilişkiler kurma, yetenek ve becerileri daha etkili kullanma, gerçekçi bir özgüven duygusu sürdürme, daha geniş bir duygu yelpazesini tolere etme, daha tatmin edici cinsel deneyimler yaşama, kendini ve başkalarını daha incelikli ve sofistike bir şekilde anlama ve hayatın zorluklarıyla daha özgür ve esnek bir şekilde yüzleşme gibi kapasiteler yer alabilir. Bu kazanımlara, terapistle hasta arasında güvenli ve otantik bir ilişki bağlamında gerçekleşen kendine yönelme, kendini arama ve kendini keşfetme süreçleriyle erişilmeye çalışılır. (Çağdaş psikodinamik düşünceye jargon içermeyen bir giriş için, “That Was Then, This Is Now: Psychoanalytic Psychotherapy for the Rest of Us” [Shedler, 2006a] adlı esere bakınız.)
Psikoterapiler genel olarak ne kadar etkilidir?
Psikolojide ve genel olarak sağlık alanında meta-analizler, bağımsız çalışmaların bulgularını özetlemek ve sentezlemek için yaygın olarak kabul gören bir yöntemdir (Lipsey & Wilson, 2001; Rosenthal, 1991; Rosenthal & DiMatteo, 2001). Meta-analiz, farklı çalışmaların bulgularını ortak ölçeklerle ifade ederek bulguların çalışmalar arasında toplanmasına veya birleştirilmesine olanak tanır, böylece farklı çalışmaların sonuçlarını karşılaştırılabilir hale getirir. Yaygın olarak kullanılan bir ölçü birimi olan etki büyüklüğü, tedavi ve kontrol grupları arasındaki farkı standart sapma üzerinden ifade eder. 1,0'lık bir etki büyüklüğü, tedavi gören ortalama bir hastanın, normal dağılım veya çan eğrisinde, tedavi görmeyen ortalama bir hastaya göre bir standart sapma daha sağlıklı olduğu anlamına gelir. 0,8'lik bir etki büyüklüğü psikolojik ve tıbbi araştırmalarda büyük bir etki olarak kabul edilir, 0,5'lik bir etki büyüklüğü orta düzeyde bir etki olarak kabul edilir ve 0,2'lik bir etki büyüklüğü küçük bir etki olarak kabul edilir (Cohen, 1988).
Psikoterapi üzerine yapılan ilk büyük meta-analiz 475 çalışmayı içermekteydi ve kontrol grubuyla (çeşitli tanı ve tedavilerle) psikoterapi gören hastalar arasında 0,85'lik bir genel etki büyüklüğü bulunmuştu (Smith, Glass ve Miller, 1980). Sonraki meta-analizler de benzer şekilde psikoterapinin etkinliğini destekliyordu. Lipsey ve Wilson (1993) tarafından yapılan incelemede, psikoterapi ile ilgili 18 meta-analizin sonuçlarını tablo halinde sunulmuş ve ortanca etki büyüklüğü 0,75 olarak belirlenmiştir. Bunun yanında, BDT ve davranış değiştirme terapileriyle ilgili 23 meta-analizin sonuçları da tablolaştırılarak sunulmuş ve ortanca etki büyüklüğü 0,62 olarak belirlenmiştir. Robinson, Berman ve Neimeyer (1990) tarafından yapılan bir meta-analiz, 37 psikoterapi çalışmasının özellikle depresyon belirtilerinin azaltılmasına ilişkin bulgularını özetlemiş ve 0,73 genel etki büyüklüğü ölçülmüştür. Bunlar nispeten büyük etkilerdir. (Psikoterapinin etkinliği ve verimliliği ile ilgili araştırmaların gözden geçirilmesi için bkz. Lambert & Ogles, 2004).
Sağlıklı bir karşılaştırma yapmak için, antidepresan ilaçların etki büyüklüklerine bakmak faydalı olacaktır. New England Journal of Medicine'de yayınlanan ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) veritabanlarının (yayınlanmış ve yayınlanmamış çalışmalar) bir analizi, ortalama etki büyüklüklerini fluoksetin (Prozac) için 0,26, sertralin (Zoloft) için 0,26, sitalopram (Celexa) için 0,24, escitalopram (Lexapro) için 0,31 ve duloksetin (Cymbalta) için 0,30 olarak bildirmiştir. 1987 ile 2004 yılları arasında FDA tarafından onaylanan antidepresan ilaçların genel ortalama etki büyüklüğü 0,31 idi (Turner, Matthews, Linardatos, Tell ve Rosenthal, 2008). Saygın bir yayın olan Cochrane Library'de (Moncrieff, Wessely ve Hardy, 2004) yayınlanan bir meta-analiz trisiklik antidepresanlar için aktif plasebo (aktif plasebo, antidepresan ilacın yan etkilerini taklit eder, ancak kendisi antidepresan değildir) karşısında 0,17'lik bir etki büyüklüğü buldu. Bunlar nispeten küçük etkilerdir. Ancak ilaç denemeleri ile psikoterapi denemeleri arasındaki metodolojik farklılıklar nedeniyle etki büyüklüklerinin doğrudan karşılaştırılması mümkün değildir. Dolayısıyla bulgular, psikoterapinin daha etkili olduğuna dair kesin kanıt olarak yorumlanmamalıdır. Antidepresan ilaçların etki büyüklükleri, birçok okuyucunun aşina olduğu referans noktaları sağlayacağı için sunulmuştur (etki büyüklüğü referans noktalarının daha kapsamlı listeleri için bkz. Lipsey & Wilson, 1993; Meyer et al., 2001).
Psikodinamik Terapiler Ne Kadar Etkilidir?
Yakın zamanda Cochrane Library’de yayınlanan, özellikle metodolojik açıdan titiz olan meta-analiz, toplamda 1.431 hastayı içeren 23 randomize kontrollü çalışmayı kapsamakta (Abbass, Hancock, Henderson ve Kisely, 2006). Çalışmalar, farklı ruhsal bozuklukları olan hastalardan kısa süreli (40 saatten az) psikodinamik terapi alanlarla kontrol grubundakileri (bekleme listesi, minimal tedavi veya “olağan tedavi”) karşılaştırmış ve genel semptom iyileşmesi için 0,97'lik bir genel etki büyüklüğü elde etmiştir. Etki büyüklüğü, hastalar uzun vadeli takipte (tedaviden 9 ay sonra) değerlendirildiğinde 1,51'e yükselmiştir. Genel semptomlardaki değişime ek olarak, somatik semptomlardaki değişim için 0,81'lik bir etki büyüklüğü bildirilmiştir; bu değer uzun vadeli takipte 2,21'e yükselmiştir; benzer şekilde anksiyete semptomlarındaki iyileşme için (9 ay sonra 1,35 olarak ölçülen) 1,08'lik bir etki büyüklüğü ve depresif semptomlardaki iyileşme için (9 ay sonra 0.98 olarak ölçülen) 0,59'luk bir etki büyüklüğü belirtilmiştir. Etki büyüklüklerindeki uzun vadeli takipte yükselme eğilimi, psikodinamik terapinin harekete geçirdiği ruhsal değişim süreçlerinin terapi sona erdikten sonra da devam ettiğinin göstergesidir.
Archives of General Psychiatry’de yayınlanan bir meta-analiz, kısa süreli (ortalama 21 seans) psikodinamik terapiye ilişkin 17 randomize kontrollü çalışmayı içermekte ve psikodinamik terapi için kontrol grubuyla karşılaştırıldığında 1,17'lik bir etki büyüklüğü bildirmektedir (Leichsenring, Rabung ve Leibing, 2004). Tedavi öncesi ile tedavi sonrası arasındaki etki büyüklüğü 1,39 iken bu değer tedavi sonrası yapılan uzun vadeli takiplerde (ortalama 13 ay sonra) 1,57'ye yükselmiştir. Bu etki büyüklüklerini yüzdeye çeviren yazarlar, “psikodinamik terapi ile tedavi edilen hastaların 92%’sinin hedef sorunların çözülmesi bakımından terapi öncesinden daha iyi durumda olduğunu” belirtmişlerdir (Leichsenring ve ark., 2004, s. 1213).
Yeni yayınlanan bir meta-analiz, somatik bozukluklar için kısa süreli psikodinamik terapinin etkinliğini incelemiştir (Abbass, Kisely ve Kroenke, 2009). Bu meta-analiz, çok çeşitli somatik rahatsızlıklardan (dermatolojik, nörolojik, kardiyovasküler, gastrointestinal, genitoüriner, immünolojik, kas-iskelet veya solunum kökenli) mustarip 1.870 hastayı içeren 23 çalışmayı kapsamaktadır. Çalışma, genel psikiyatrik semptomlardaki iyileşme için 0,69 ve somatik semptomlardaki iyileşme için 0,59 etki büyüklüğü bildirmiştir. Ayrıca hastaların 77,8%'inde psikodinamik terapiye bağlı olarak sağlık hizmetleri kullanımında azalma bildirilmiştir — bu, sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılmasında kesinlikle göz önünde bulundurulması gereken bir bulgudur.
American Journal of Psychiatry'de yayınlanan bir meta-analiz, kişilik bozuklukları için hem psikodinamik psikoterapi (14 çalışma) hem de BDT’nin (11 çalışma) etkinliğini incelemiştir (Leichsenring & Leibing, 2003). Bu çalışma, tedavi öncesi ve sonrası etki büyüklüklerini raporlarken mevcut olan en uzun vadeli takip verilerini kullanmıştır. Psikodinamik terapi için (ortalama tedavi süresi 37 hafta) ortalama takip süresi 1,5 yıl ve tedavinin etki büyüklüğü 1,46 idi. BDT için (ortalama tedavi süresi 16 hafta) ortalama takip süresi 13 hafta ve etki büyüklüğü 1,0 idi. Yazarlar her iki tedavinin de etkin olduğu sonucuna vardılar. Kişilik bozuklukları için kısa süreli (ortalama 30,7 seans) psikodinamik terapiye ilişkin daha yeni bir incelemede ise, 7 randomize kontrollü çalışmadan elde edilen veriler yer almaktadır (Messer & Abbass, basımda). Bu çalışmada da, mevcut olan en uzun takip dönemlerinin (tedavi sonrası ortalama 18,9 ay) sonuçları değerlendirilmiş ve genel semptom iyileşmesi için 0,91 (N =7) ve kişilerarası işlevsellikteki iyileşme için 0,97 (N =4) etki büyüklüğü bildirilmiştir.
Yakın zamanda yapılan iki çalışmada uzun süreli psikodinamik tedavinin etkinliği incelenmiştir. Amerikan Tıp Derneği Dergisi'nde yayınlanan bir meta-analiz (Leichsenring & Rabung, 2008), kompleks (komorbid/kronik bozukluklar veya kişilik bozuklukları gibi) ruhsal bozuklukların tedavisinde uzun süreli psikodinamik tedavilerle (1 yıldan veya 50 seanstan uzun) kısa süreli terapileri karşılaştırmış ve genel sonuç için 1,8'lik bir etki büyüklüğü elde etmiştir. Genel sonuç için tedavi sonrası etki büyüklüğü için 1,03 iken bu değer uzun vadeli takipte (tedaviden ortalama 23 ay sonra) 1,25'e yükselmiştir (p < 0,01). Çalışmada değerlendirilen 5 alan için de (genel etkinlik düzeyi, hedef sorunlar, psikiyatrik semptomların azalması, kişilik işlevselliği ve sosyal işlevsellik), etki büyüklüklerinin tedavinin tamamlanmasından sonra da arttığı görülmüştür. Harvard Review of Psychiatry dergisinde yayınlanan ikinci bir meta-analizde (de Maat, de Jonghe, Schoevers ve Dekker, 2009), çeşitli tanılara sahip ayakta tedavi gören yetişkin hastalar için uzun süreli psikodinamik terapinin (ortalama 150 seans) etkinliği incelenmiştir. Karışık/orta düzey patolojiye sahip hastalar için genel semptom iyileşmesinde tedavi etki büyüklüğü 0,78 olarak saptanmış, bu değer tedavi sonrası uzun vadeli takipte (ortalama 3,2 yıl) 0,94'e yükselmiştir. Şiddetli kişilik patolojisi olan hastalar için tedavi etki büyüklüğü 0,94 olarak saptanmış ve bu değer uzun vadeli takipte (ortalama 5,2 yıl) 1,02'ye yükselmiştir.
Bu meta-analizler, psikodinamik terapinin en güncel ve metodolojik olarak en titiz değerlendirmelerini derlemektedir. Bu bulgular arasında özellikle dikkat çekici olan, psikodinamik terapinin faydalarının zamanla azalmadığı, aksine artma eğilimi gösterdiğidir. Bu eğilim, en az beş bağımsız meta-analiz tarafından desteklenmektedir (Abbass ve ark., 2006; Anderson & Lambert, 1995; de Maat ve ark., 2009; Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring ve ark., 2004). Buna karşın, ampirik olarak desteklenen diğer (psikodinamik olmayan) terapilerin faydaları, en yaygın bozukluklarda (depresyon ve genel anksiyete bozukluğu gibi) terapi bittikten sonra zaman için sönümlenme eğilimi göstermektedir (de Maat, Dekker, Schoevers ve de Jonghe, 2006; Gloaguen, Cottraux, Cucharet ve Blackburn, 1998; Hollon ve ark., 2005; Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004)
Psikodinamik terapinin etkinliğini destekleyen çalışmalar, birbirinden farklı durumları ve popülasyonları içermektedir. Randomize kontrollü çalışmalar; depresyon, anksiyete, panik, somatoform bozukluklar, yeme bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve kişilik bozuklukları için psikodinamik terapinin etkinliğini desteklemektedir (Leichsenring, 2005; Milrod ve ark., 2007).
Kişilik bozukluklarıyla ilgili bulgular ise özellikle ilgi çekicidir. Sınırda kişilik bozukluğu olan hastalar üzerinde yapılan yakın tarihli bir çalışma (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007), tedavinin faydalarının başka bir kanıta dayalı tedavi olan diyalektik davranış terapisinden (Linehan, 1993) daha az olmadığını göstermekle kalmamış, intrapsişik süreçler gibi semptom iyileştirilmesine aracılık ettiği düşünülen psikolojik mekanizmalarda da (özellikle yansıtıcı işlev ve bağlanma organizasyonundaki değişiklikler; Levy ve ark.,2006) değişiklikler yarattığını göstermiştir. Bu intrapsişik değişiklikler diyalektik davranış terapisi alan hastalarda görülmezken psikodinamik terapi alan hastaların terapi kazanımları arasında yer almıştır.
Bu tür intrapsişik değişiklikler tedavi faydalarının uzun vadede sürmesinin nedenlerinden biri olabilir. Yeni yayınlanan bir çalışma, psikodinamik tedavinin kazanımlarının tedavi tamamlandıktan beş yıl sonra (tedaviye başlandıktan sekiz yıl sonra) dahi korunduğunu gösterdi. Beş yıllık takipte, “olağan tedavi” alan hastaların 87%'si sınırda kişilik bozukluğu tanı kriterlerini karşılamaya devam ederken bu oran psikodinamik tedavi alan hastalarda 13% düzeyinde gözlemlendi (Bateman & Fonagy, 2008). Kişilik patolojilerinin iyileştirilmesinde başka hiçbir tedavide bu kadar kalıcı faydaya rastlanmamıştır.
Bu son bulgular, yalnızca iki çalışmaya dayandıkları ve bu nedenle bağımsız araştırmacılar tarafından birçok defa tekrarlanan çalışmaların bulguları kadar kanıt gücü taşımadıkları göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir. Daha genel olarak, literatürde psikodinamik tedavilere kıyasla diğer tedavilerin – özellikle BDT’nin – etkilerine dair çok daha fazla ampirik çalışmanın bulunduğu kabul edilmelidir. Çalışma sayılarındaki bu fark, bir ölçüde eski dönem psikanalistlerinin ampirik araştırmalara karşı kayıtsızlıklarından kaynaklanmaktadır. Çağdaş araştırmacıların yerini doldurmak için çaba gösterdiği bu eksiklik, psikanalizin saygınlığını etkilemeye devam etmektedir.
Göz önünde bulundurulması gereken ikinci mesele ise, birçok psikodinamik sonuç çalışmasının katılımcılarını belirli tanı kategorilerinde (örneğin, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'nda tanımlandıkları halleriyle) sınırlamak yerine birbirinden farklı semptom ve bozukluklara sahip hasta havuzları içermesidir. Bunun ne ölçüde bir sınırlama olduğu tartışmaya açıktır. Psikoterapi etkinliği çalışmaları hakkında sıklıkla dile getirilen bir endişe, bu çalışmaların son derece filtrelenmiş ve temsil değeri olmayan hasta örneklemleri kullanması, dolayısıyla bulgularının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara genellenememesidir (örn. Westen ve ark., 2004). Bunun yanında, DSM-IV tanı kategorilerinin ayrıksı bozukluklar ya da homojen hasta grupları tanımladığı konusunda da genel bir fikir birliği yoktur (psikiyatrik komorbiditenin norm olduğu ve tanı koyulan şikayetlerin genellikle kişilik bozukluklarına gömülü olduğu göz önüne alındığında bu konu daha da önemli hale gelir; Blatt & Zuroff, 2005; Westen, Gabbard, & Blagov, 2006). Her halükarda, psikodinamik tedavilerle ilgili giderek artan sayıda çalışmanın sınırları net bir şekilde tanımlanmış belirli tanılara odaklandığını belirtmek faydalı olacaktır (örn. Bateman & Fonagy, 2008; Clarkin ve ark., 2007; Cuijpers, van Straten, Andersson ve van Oppen, 2008; Leichsenring, 2001, 2005; Milrod ve ark., 2007).
Güle Başka İsim Koymak: Diğer Terapilerdeki Psikodinamik Süreçler
Bir terapinin “aktif bileşenleri” her zaman teori veya tedavi modelinde varsayılanlarla sınırlı değildir. Bu nedenle, terapileri “paket” olarak ele alan randomize kontrollü çalışmalar, bu terapilerin teorik kabullerini ve bunlardan türetilen spesifik müdahaleleri açıklamakta yetersiz kalırlar. Örneğin mevcut kanıtlar, bilişsel terapideki (BT) ruhsal değişim mekanizmalarının teoride varsayılanlardan farklı olduğunu göstermektedir. Kazdin (2007), psikoterapide ruhsal değişimin aracıları ve mekanizmaları üzerine ampirik literatürü incelerken, "Belki de artık her zamankinden daha emin bir şekilde, BT’lerde değişimin temeli ne olursa olsun, bunun başlangıçta önerildiği gibi bilişsel süreçler olmadığı" sonucuna varmıştır (s. 8).
Terapistlerin pratiklerinde de, görünüşte aynı tedaviyi uygulayan terapistler arasında bile, derin farklılıklar vardır. Klinik danışma odasında gerçekleşenler, terapiste özgü nitelikleri ve tarzı, hastaya özgü özellikleri ve aralarında gelişen biricik etkileşim örüntülerini yansıtır. Kılavuzlu tedavileri karşılaştırmak için tasarlanmış kontrollü çalışmalarda bile, terapistler hastalarla özgün şekillerde etkileşime girer, belirlenen müdahaleleri farklı şekillerde uygular ve tedavi kılavuzlarında belirtilmeyen süreçleri devreye sokar (Elkin ve ark., 1989). Kimi örneklerde, araştırmacılar seansların kelimesi kelimesine transkriptlerinden hangi tarz terapinin uygulandığını tahmin etmekte zorluk çekmiştir (Ablon & Jones, 2002).
Bu nedenlerle, terapilerin “etiketleri” üzerine yapılan çalışmalar oldukça yanıltıcı olabilir. Seans video kayıtlarını veya transkriptlerini inceleyerek etiketlerin ötesine bakan çalışmalar, hastalar için neyin yararlı olduğu konusunda daha fazla bilgi verebilir (Goldfried & Wolfe, 1996; Kazdin, 2007, 2008). Bu tür çalışmalar, diğer terapilerin de aktif bileşenleri arasında tanımlanmamış psikodinamik unsurlar bulunduğunu göstermektedir.
Bir terapi seansında aslında neler olduğunu incelemek için kullanılan yöntemlerden biri Psychotherapy Process Q-Sort (PQS; Jones, 2000) yöntemidir. Bu araç, seanslar sırasında yapılan belirli eylemler, davranışlar ve ifadeler aracılığıyla terapistin tekniğini ve terapi sürecinin niteliklerini değerlendiren 100 değişkenden oluşur. Bir dizi çalışmada, değerlendiriciler değerlendirdikleri terapinin çeşidini bilmeden, hem kısa psikodinamik terapi hem de BDT’ye ait sonuç çalışmalarından derlenen, yüzlerce seanslık kelimesi kelimesine transkriptlerden 100 PQS değişkenini puanladılar (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993).
Bir çalışmada, araştırmacılar psikanalitik terapi ve BDT alanında uluslararası tanınmış uzmanlardan oluşan panellere, PQS'yi kullanarak “ideal” tedavileri tanımlamalarını istediler (Ablon & Jones, 1998). Ardından araştırmacılar uzmanların değerlendirmelerine dayanarak ideal olarak yürütülen psikodinamik terapi ve BDT prototipleri oluşturdu. İki prototip arasında belirgin farklılıklar vardı.
Psikodinamik prototip yapılandırılmamış, açık uçlu diyalogu (fanteziler ve rüyaları irdelemek gibi) vurgulamaktaydı; bunun yanı sıra hastanın deneyimlerinde tekrarlayan temaları belirlemek, hastanın duygularını ve algılarını geçmiş deneyimlerle ilişkilendirmek, hasta tarafından kabul edilemez olarak görülen duygulara (öfke, kıskançlık veya heyecan gibi) ve savunma mekanizmalarına dikkat çekmek, bilinçdışına itilen veya bilincinde olunmayan istekleri, duyguları veya fikirleri yorumlamak, terapi ilişkisini bir tartışma konusu olarak ele almak ve terapi ilişkisi ile diğer ilişkiler arasında bağlantılar kurmak psikodinamik terapi prototipinin odak noktalarını oluşturuyordu.
BDT prototipi ise daha spesifik bir diyalog işlevine vurgu yapıyordu. Bu modelde terapist etkileşimi yapılandırıyor ve konuları belirliyor, daha didaktik ve öğretmen gibi bir tutum benimsiyor, hastaya tavsiyeler sunarak açıktan rehberlik ediyor, hastayla tedavi hedeflerini tartışarak tedavi ve tekniklerin ardındaki mantığı açıklıyordu. Bunun yanında hastanın mevcut yaşam durumuna, düşünceler ve inanç sistemleri gibi bilişsel temalara odaklanılıyor; hastanın terapi seansları dışında yapması gereken görevler veya aktivitelerin (“ev ödevleri”) tartışılması yer alıyordu.
Biri bilişsel terapi çalışması, ikisi kısa psikodinamik terapi çalışmaları olmak üzere üç farklı tedavinin kayıtlarını dinleyen araştırmacılar, terapistlerin uyguladıklarını düşündükleri tedavi modeline bakılmaksızın, tanımlanan terapi prototiplerine bağlılıklarını değerlendirdiler (Ablon & Jones, 1998). Terapistin psikodinamik prototipe bağlılığı, hem psikodinamik hem de bilişsel terapide başarılı sonuçları öngördü. Terapistin BDT prototipine bağlılığı ise, her iki terapi biçiminde de sonuçlarla ilişkili değildi. Bu bulgular, daha öncesinde farklı bir metodoloji kullanan ve – BDT müdahalelerinin aksine – psikodinamik müdahalelerin hem bilişsel hem de psikodinamik tedavilerde başarılı sonuçları öngördüğünü gösteren bir çalışmanın bulgularını onaylamış oldu (Jones & Pulos, 1993).
Farklı araştırma yöntemleri kullanan bağımsız bir araştırma da psikodinamik yöntemlerin bilişsel terapide başarılı sonuçları öngördüğünü bulmuştur (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue ve Hayes, 1996). Çalışmada, Beck'in tedavi modeline göre yürütülen bilişsel terapinin sonuçları değerlendirilmiş (Beck, Rush, Shaw ve Emery, 1979) ve bulgular, depresyon tedavisinde bilişsel terapinin etkinliğine kanıt olarak rapor edilmişti (Hollon ve ark., 1992).
Araştırmacılar, ayakta tedavi gören 64 hastadan oluşan bir örneklemde rastgele seçilen terapi seanslarının kelimesi kelimesine transkriptlerinden üç değişkeni ölçtü. Birinci değişken, çalışma ittifakının kalitesini ifade ediyordu (çalışma ittifakı veya terapötik ittifak kavramı, günümüzde yaygın olarak kabul görmekte ve genellikle birçok terapi biçiminin “ortak” bir faktörü olarak değerlendirilmektedir. Ancak birçok kişi, bu kavramın doğrudan psikanalizden geldiğini ve kırk yılı aşkın bir süredir psikanalitik teori ve uygulamada merkezi bir rol oynadığının farkında değildir; bkz. Greenson, 1967; Horvath & Luborsky, 1993). İkinci değişken, terapistin bilişsel tedavi yöntemlerini (depresif duyguların nedeni olduğuna inanılan çarpık bilişleri ele almak gibi) uygulama yetisini ifade ediyordu. Üçüncü değişken ise, deneyimleme olarak adlandırılıyordu ve psikanalitik sürecin özünü güzel bir şekilde yansıtıyordu:
Danışan [deneyimleme] sürecinin alt aşamalarında, olaylar, fikirler veya başkaları hakkında konuşur (Aşama 1); kendinden bahseder ancak duygularını ifade etmez (Aşama 2); veya duygularını ifade eder ancak bunu yalnızca dışsal koşullarla ilişkilendirdiği durumlarda yapar (Aşama 3). Daha yüksek aşamalarda, danışan doğrudan kendisiyle ilgili duygulara ve düşüncelere odaklanır (Aşama 4), içsel deneyimini keşfetmeye girişir (Aşama 5) ve daha öncesinde örtük olan duyguların ve anlamların farkına varır (Aşama 6). En yüksek aşama (7) süreğen bir kendini derinlemesine anlama sürecini ifade eder (Castonguay ve ark., 1996, s. 499).
Özellikle dikkat çeken ifade, “daha öncesinde örtük olan duyguların ve anlamların farkına varır” ifadesidir. “Örtük” terimi, elbette, zihinsel yaşamın başlangıçta bilincinde olunmayan yönlerini ifade eder. Ölçeğin işaret ettiği yapı, bizi psikanalizin ilk günlerinden beri süregelen bilinçdışını bilinçli hale getirme temel hedefine götürmektedir (Freud,1896/1962).
Depresyona yönelik kılavuzlu bilişsel terapi uygulamasının incelendiği bu çalışmada aşağıdaki sonuçlara varılmıştır: (a) Çalışma ittifakı, tüm sonuç ölçütlerinde hastanın iyileşmesini yordar; (b) psikodinamik süreç (“deneyimleme”) tüm sonuç ölçütlerinde hastanın iyileşmesini yordar; (c) terapistin bilişsel tedavi modeline bağlılığı (çarpık bilişlere odaklanma gibi) daha kötü sonuçları yordar. Farklı bir metodoloji kullanan sonraki bir çalışma da, bilişsel değişim modelinin salık verdiği müdahalelerin daha kötü sonuçları yordadığı bulgusunu tekrarladı (Hayes, Castonguay ve Goldfried, 1996). Buna karşın, her ikisi de psikodinamik tekniğin temel özellikleri olan kişilerarası ilişkilerin tartışılması ve erken dönem bakımverenleriyle olan deneyimlerin keşfedilmesinin başarılı sonuçları yordadığı görüldü.
Bu bulgular bilişsel uygulamaların tedavi sürecine zarar verdiği şeklinde yorumlanmamalıdır. Ayrıca, birçok çalışma da BDT tekniklerinin olumlu sonuçlarla ilişkili olduğunu bildirmiştir (Feeley, DeRubeis ve Gelfand, 1999; Strunk, DeRubeis, Chiu ve Alvarez, 2007; Tang ve DeRubeis, 1999). Seansların kelimesi kelimesine transkriptlerinin analizleri, bilişsel müdahalelerle ilişkili daha kötü sonuçların, bilişsel tedavi modelinin bazı terapistler tarafından dogmatik, katı ve duyarsız bir şekilde uygulanmasından kaynaklandığını ortaya koymuştur (Castonguay ve ark., 1996). (Görünüşe göre dogmatizm ve terapötik duyarsızlık hiçbir terapi okulunun tekelinde değildir. Psikanalizin tarihi de dogmatik aşırılık örnekleriyle doludur.) Öte yandan, bulgular terapistlerin yetkinliğinin, uzun süredir psikanaliz teorisi ve uygulamasının temelini oluşturan ve merkezi özelliklerinden sayılan terapötik süreçleri kolaylaştırdığını göstermektedir.
Diğer ampirik çalışmalar da, araştırmacılar bu yöntemleri açıkça “psikodinamik” olarak tanımlasalar da tanımlamasalar da, psikodinamik yöntemler ile başarılı sonuçlar arasında bağlantılar olduğunu göstermiştir (örneğin, Barber, Crits-Christoph ve Luborsky, 1996; Diener, Hilsenroth ve Weinberger, 2007; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer ve Gagnon, 1998; Hayes ve Strauss, 1998; Hilsenroth, Ackerman, Blagys, Baity ve Mooney, 2003; Høglend ve ark., 2008; Norcross, 2002; Pos, Greenberg, Goldman ve Korman, 2003; Vocisano ve ark., 2004).
Dodo Kuşunun Uçuşu
Bu bölümün başlığı, psikoterapi araştırma literatüründe “Dodo Kuşu Kararı” olarak bilinen olaya bir göndermedir. Zamanın psikoterapi literatürünü inceledikten sonra, Rosenzweig (1936) ve sonrasında Luborsky, Singer ve Luborsky (1975), Alice Harikalar Diyarında'daki Dodo kuşunun vardığı sonucuna ulaştılar: “Herkes kazandı ve herkes ödül almalı”. Farklı terapilerin sonuçları şaşırtıcı ölçüde birbirine yakındı ve hiçbir psikoterapi biçimi diğerinden üstün görünmüyordu. Tedaviler arasında farklılıkların saptandığı nadir durumlarda, bulgular neredeyse her zaman araştırmacıların tercih ettiği tedaviyi destekliyordu (araştırmacı bağlılık etkisi için Luborsky ve ark., 1999).
Daha sonraki araştırmalar da Dodo kuşu kararını değiştirmedi (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, Minami, Baskin ve Callen Tierney, 2002). Örneğin, depresyon tedavisinde BDT ile kısa süreli psikodinamik terapiyi doğrudan karşılaştıran çalışmalar, BDT'nin psikodinamik terapiden daha etkili olduğunu veya tersini gösterebilmiş değildir (Cuijpers ve ark., 2008; Leichsenring, 2001). Leichsenring (2001), her iki tedavinin de Amerikan Psikoloji Derneği'nin Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Görev Gücü tarafından belirlenen kriterlere göre ampirik olarak desteklenen terapiler olarak nitelendirilebileceğini belirtmiştir (1995; Chambless ve ark., 1998). Bazı çalışmalar, çoğu praktisyenin yetersiz bulacağı şekilde psikodinamik tedavilerin 8 seansını BDT tedavilerin 16 seansıyla karşılaştırmıştır. Ancak bu çalışmalarda dahi sonuçlar karşılaştırılabilir düzeydeydi (Barkham ve ark., 1996; Shapiro ve ark., 1994).
Sonuç çalışmalarının, önemli farklılıklar gerçekten mevcutsa bile, tedaviler arasındaki farklılıkları gösterememesinin birçok nedeni vardır. Birçok çalışmada mevcut araştırma yöntemlerinin sınırlamaları ve üzerinde düşünülmemiş varsayımları tartışılmıştır (Goldfried & Wolfe, 1996; Norcross, Beutler, & Levant, 2005; Westen ve ark., 2004). Burada, özellikle öne çıkan bir sınırlamaya odaklanacağım: psikodinamik terapinin amaçladığı kazanımlar ile sonuç çalışmalarının genellikle ölçtükleri arasındaki uyumsuzluk.
Yukarda belirtildiği üzere, psikodinamik terapinin hedefleri akut semptomların hafifletilmesini içerir, ancak bunun ötesine geçer. Psikolojik sağlık sadece semptomların yokluğu değildir; aynı zamanda bireylerin daha fazla özgürlük ve olasılığa erişim duygusuyla yaşamalarını sağlayan içsel kapasitelerin ve olumlu kaynakların varlığıdır. Sonuç çalışmalarında yaygın olarak kullanılan semptom odaklı sonuç ölçütleri (örneğin, Beck Depresyon Envanteri [Beck, Ward, Mendelson, Mock ve Erbaugh, 1961] veya Hamilton Depresyon Ölçeği [Hamilton, 1960]) bu tür içsel kapasiteleri değerlendirmeye çalışmaz (Blatt & Auerbach, 2003; Kazdin, 2008). Dolayısıyla Dodo kuşu kararı muhtemelen araştırmacıların (psikodinamik ilkeleri desteklesinler veya desteklemesinler) psikoterapiyle değişebilecek fenomenlerin yelpazesini yeterince değerlendirememelerinden kaynaklanmaktadır.
Shedler–Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP; Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 1999a,1999b), psikoterapinin zenginleştirebileceği içsel kapasite ve kaynak türlerini değerlendirebilecek bir araç olarak geliştirilmiştir. SWAP, hem sağlıklı hem de patolojik kişilik süreçlerinin geniş bir yelpazesini değerlendiren, danışan tarafından değil klinisyen tarafından doldurulan bir ölçektir. Bu ölçek, her teorik yönelimden klinisyenler tarafından puanlanabilir ve birçok ölçeğin kriterlerine göre yüksek güvenilirlik ve geçerlilik göstermiştir (Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 2007). SWAP, farklı teorik yönelimlere sahip klinisyenler tarafından üzerinde anlaşılan ruh sağlığı ölçütlerini barındıran ve ampirik olarak temellendirilmiş Sağlıklı İşlevsellik Endeksi'ni içerir (Westen & Shedler, 1999a, 1999b). İlaçlar da dahil olmak üzere birçok tedavi yöntemi, en azından kısa vadede akut psikiyatrik semptomları hafifletmede etkili olabilir. Ancak, her terapi SWAP tarafından listelenen kriterler gibi altta yatan psikolojik süreçleri değiştirmeyi amaçlamaz.
Tablo 2
Ruh Sağlının Tanımlanması: Shedler–Westen Değerlendirme Prosedürü’nde Yer Alan Ölçütler (SWAP-200; Shedler & Westen, 2007)
● Yeteneklerini, becerilerini ve enerjisini verimli ve üretken bir şekilde kullanabilir.
● Zorlukları sever, bunların üstesinden gelmekten keyif alır.
● Sahici bir yakınlık ve önemsemeyi kapsayan anlamlı bir sevgi ilişkisini sürdürebilir.
● Bir topluluğa (kurum, kilise, mahalle gibi) ait olmakta ve katkıda bulunmakta anlam bulur.
● Başkalarına bakmakta, yol göstermekte ve rehberlik etmekte anlam bulur.
● Empati sahibidir; başkalarının duygu ve isteklerine karşı hassas ve duyarlıdır.
● Gerektiği anlarda ölçülü ve etkili bir şekilde kendini gösterebilir.
● Mizahı takdir eder ve karşılık verir.
● Duygusal olarak tehdit edici (benimsenen inanç, algı ve benlik algısına karşı gelenler gibi) bilgileri duymaya katlanabilir, bunları kullanabilir ve bunlardan fayda sağlayabilir.
● Geçmişinin acı verici deneyimleriyle uzlaşmış; bunlarda anlam bulmuş ve bunlar aracılığıyla büyümüş görünür.
● Kendini sözlü olarak ifade etmekte güçlük çekmez.
● Aktif ve tatmin edici bir cinsel hayata sahiptir.
● Topluluk içindeyken sakin ve rahat görünür.
● Hayatındaki uğraşlardan mutluluk ve tatmin bulur.
● Duygulanımlarını içinde bulunduğu duruma uygun ve ölçülü bir şekilde ifade eder.
● Güçlü duygular uyandıran konularda bile alternatif bakış açılarını tanıma kapasitesine sahiptir.
● Etik ve ahlaki standartları vardır, bunlara uygun şekilde yaşamaya çalışır.
● Yaratıcıdır; etrafına ve problemlere farklı yönlerden bakabilir.
● Vicdanlı ve sorumluluk sahibi olma eğilimindedir
● Enerjik ve dışadönük olma eğilimindedir.
● İçgörüsü yüksektir; kendini ve başkalarını nüanslı ve sofistike biçimlerde kavrayabilir.
● Uzun vadeli hedef ve arzuların peşinde koşmayı anlamlı ve tatmin edici bulur.
● Ortak güven ve deneyimlerle tanımlanan yakın ve uzun süreli dostluklar kurabilir.
Araştırmacılar (psikodinamik odaklı olanlar da dahil olmak üzere) şimdilik içsel kapasite ve kaynaklardaki değişiklikleri ölçmeyi hedefleyen sonuç çalışmaları yürütmemişlerdir, ancak bahsetmeye değer iki çalışma gelecekteki araştırmalar için yön gösterici nitelik taşımaktadır. Bunlardan ilki, sınırda kişilik bozukluğu tanısı konmuş bir kadının tedavinin başlangıcında ve iki yıllık psikodinamik terapiden sonra bağımsız değerlendiriciler (terapiyi uygulayan klinisyen değil) tarafından SWAP ile değerlendirildiği bir vaka çalışmasıdır (Lingiardi, Shedler ve Gazzillo, 2006). SWAP’ta yer alan psikopatoloji ölçeklerindeki anlamlı azalmanın yanı sıra, hastanın diğer skorları da empati kapasitesinde artış; başkalarının ihtiyaçlarına ve duygularına karşı daha fazla duyarlılık; yoğun duygulanım altında bile alternatif bakış açılarını değerlendirme becerisinde artış; kendini rahatlatma ve sakinleştirme becerisinde artış; eylemlerinin sonuçlarına dair farkındalıkta artış; kendini sözlü olarak ifade etme becerisinde artış; çevrenin ve insanların daha tutarlı ve dengeli tahlil edilmesi; mizahı takdir etme kapasitesinde artış; ve belki de en önemlisi, acı verici geçmiş deneyimleri kabul ederek sahiplenme, bunlarda anlam bulma ve bunlar aracılığıyla olgunlaşma gibi kazanımların tedavi çıktıları arasında yer aldığına işaret ediyordu. Bu kazanımlar eşliğinde hastanın SWAP Sağlıklı İşlevsellik Endeksi puanı, tedavi süresince yaklaşık iki standart sapma artmıştı.
İkinci bir çalışmada, psikanalize başlayan 26 hasta ile psikanalizi tamamlayan 26 hasta SWAP kullanılarak karşılaştırılmıştır (Cogan & Porcerelli, 2005). İkinci grup SWAP’taki depresyon, anksiyete, suçluluk, utanç, yetersizlik duygusu ve reddedilme korkusu ölçeklerinde anlamlı ölçüde daha düşük puanlar almakla kalmayıp içsel güçleri ve yetenekleri değerlendiren SWAP maddelerinde (bkz. Tablo 2) de anlamlı ölçüde daha yüksek puanlar almıştır. Bunlar arasında uzun vadeli hedefleri takip etmede daha yüksek istikrar; zorluklarla baş etmekten keyif alma ve devamındaki başarılardan tatmin bulma; yetenek ve becerilerden faydalanma yetisi; yaşam faaliyetlerinden memnuniyet; başkalarıyla empati; kişilerarası etkinlik ve girişkenlik; duygusal olarak tehdit edici bilgileri dinlemeye katlanma ve bunlardan yararlanma becerisi; geçmişteki acı verici deneyimlerin çözümlenmesi kazanımları yer almaktadır. Psikanalizi tamamlayan grubun SWAP Sağlıklı İşlevsellik Endeksi'ndeki ortalama skoru psikanalize başlamayan gruptan bir standart sapma daha yüksekti.
Metodolojik sınırlamalar, bu çalışmalarda nedensellik ilişkisi kurmayı engellemektedir. Ancak yine de psikodinamik terapinin sadece semptomları hafifletmekle kalmayıp aynı zamanda daha engin ve doyurucu bir yaşam sürmeyi sağlayan içsel kapasite ve kaynakları geliştirebileceğini de göstermektedir. SWAP gibi ölçümler, gelecekteki randomize kontrollü çalışmalara dahil edilebilir, bağımsız değerlendiriciler tarafından puanlanabilir ve bu tür sonuçları değerlendirmek için kullanılabilirler. Tüm terapi biçimlerinin bu tür sonuçları hedefleyip hedeflemediği veya araştırmacıların bunları çalışmak konusundaki tutumlarından bağımsız olarak bu ölçütler terapi almayı düşünen birçok kişinin bilmek isteyeceği verilerdir. Belki bu da psikoterapistlerin, teorik yönelimlerinden bağımsız olarak, kendi terapileri için psikodinamik yaklaşımları tercih etme eğilimi göstermesinin sebeplerinden birisidir (Norcross, 2005).
Tartışma
Bu makalenin yazılma amaçlarından birisi, psikodinamik terapinin temel prensiplerinden bihaber okuyuculara veya bu prensipleri ciddiye alan ve mesleki hayatına entegre etmiş çağdaş bir klinisyenden dinleme fırsatı bulamamış olanlara genel düzeyde bir bakış kazandırmaktı. Bir diğer amaç da psikodinamik müdahalelerin kayda değer ampirik desteğe sahip olduğunu göstermekti. Buna karşın, psikodinamik terapilere dair literatürde önemli kısıtlamalar bulunmaktadır. Öncelikle, diğer psikoterapi çalışmaları – özellikle BDT – hakkında yapılan randomize kontrollü çalışma sayısı psikodinamik terapilerinkinden büyük ölçüde daha fazladır. Bu çalışmaların çoğu – özellikle yenileri ve iyi tasarlanmış olanları – sağlam bir metodolojiye dayanmaktadır (psikodinamik terapiler hakkındaki randomize kontrollü çalışmaların kimisinin de bu şartları sağladığını belirtmek gerekir, örn. Clarkin ve ark., 2007). Psikodinamik çalışmaların birçoğunda, hasta örneklemlerinin karakteristikleri esnek şekillerde tanımlanmış, tedavi yöntemleri yeterinde iyi açıklanmamış ve takip edilmemiş, veya optimal kontrol grupları oluşturulmamıştır (örneğin alternatif terapi yaklaşımlarının yerine bekleme listesi veya “olağan tedavi” grupları oluşturulması gibi – gerçi bu durum, ampirik olarak desteklenen psikoterapilere dair çalışmaların geneli için böyledir). Bunlar ve benzeri kısıtlamalar gelecekteki psikodinamik terapi çalışmaları tarafından dikkate alınmalıdır. Niyetim farklı yaklaşımları veya literatürlerini karşılaştırmak değil, psikodinamik müdahaleleri ve terapi süreçlerini destekleyen ampirik birikimi incelemekti – ne yazık ki bu uğraş yeterince ilgi görmemektedir.
Bu makaleyi yazarken, kimi ironik durumlarla karşılaştığımı da itiraf etmeliyim. Bunların ilki psikodinamik yaklaşımları (kimi zaman oldukça şiddetli bir şekilde) eleştiren akademisyenlerin, bunu bilim adına yaptıklarına inanmalarıydı. Bunların kimisi temellerini tamamen deneysel yöntemden alan bir psikoloji bilimi hayal ediyordu. Ancak söz konusu deneysel yöntemle yapılan çalışmalar psikodinamik kavramları da (örn. Westen, 1998) tedavileri de desteklemektedir. Günümüzdeki ampirik birikimin ışığında, psikodinamik yaklaşımların bilimsel destek görmediği yönündeki üstünkörü söylemlerin (örn. Barlow & Durand, 2005; Crews, 1996; Kihlstrom, 1999) artık geçerliliği yoktur. Psikanaliz camiasında en son erken 20. yüzyılda kabul gören kavramları günümüz psikanaliziyle eş tutan yaklaşımlar da benzer şekilde yanlış yönlendiricidir; bu yaklaşımların kaynağı en iyi ihtimalle bilgisizlik, en kötü ihtimalle art niyetliliktir.
İkinci bir ironi de nispeten az sayıda klinisyenin (bunlara psikodinamik çalışanlar da dahil) makalede sözü edilen çalışmalara aşina olmasıdır. Psikodinamik yaklaşımı benimseyen birçok klinisyen ve eğitmen (psikodinamik kavramlar ve tedaviler hakkındaki gittikçe artan ampirik birikime rağmen) “kanıt-odaklı” meslektaşlarının, öğrencilerin, bağımsız değerlendiricilerin veya kanun düzenleyicilerin yönelteceği sorulara cevap vermekte yetersiz kalmaktadır. Psikanaliz karşıtı duyarlılığın bu çalışmaların akademik çevrelerde yayılmasını zora soktuğu gibi, deneysel araştırma yöntemlerine duyulan güvensizliğin de bu çalışmaların psikanalitik çevrelerde yayılmasını güçleştirdiği söylenebilir (bkz. Bornstein, 2001). Ne var ki bu tutumlar değişmektedir, yalnızca bu değişim istediğimiz kadar hızlı gerçekleşmemektedir.
Güncel durumun böyle olmasında araştırmacıların da payı vardır (Shedler, 2006b). Birçok araştırmacı klinik araştırmaların hedef kitlesinin klinisyenler olduğu önkabulüyle hareket ederler (örn. Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Görev Gücü, 1995), ancak açıkça görüldüğü üzere makalede incelenen psikoterapi sonuç çalışmalarının ve meta-analizlerin çoğu klinisyenlere yönelik yazılmamıştır. Aksine bu makaleler, öncelikli olarak diğer araştırmacıların okuması için yazıldıklarını düşündürecek şekilde, kompleks ve teknik bir dille yazılmışlardır – bir elin yazdığını diğer elin okuduğu bir durum. Tecrübeli bir psikometrist ve araştırma metodologu olarak, itiraf etmeliyim ki incelediğim makalelerin bir kısmını “deşifre etmek” ancak saatler süren çalışmalarımın ve benzer araştırmalar yürüten ve yayınlayan meslektaşlarıma danışmamın sonunda mümkün oldu. Ortalama düzeyde bilimsel okuryazarlığa sahip bir klinisyenin söz konusu özelleştirilmiş istatistiki yöntemlerin, klinik muadili olmayan örneklemlerin, araştırmacı bağlılık etkilerinin, tutarsız raporlama yöntemlerinin, klinik değeri belirsiz ve bulguları birbiriyle tutarsız sonuç çalışmalarının arasında nasıl yolunu bulabileceğinden emin değilim. Eğer iddia edildiği gibi klinisyenler bu araştırmaların “hedef okuyucuları” ise, bu araştırmalar hedef kitle göz önünde bulundurularak yazılmalıdır (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2005).
Yukarıda belirtilen uyarılarla birlikte, ampirik kanıtlar psikodinamik terapilerin etki büyüklüklerinin en az “ampirik olarak desteklenen” veya “kanıta dayalı” olarak tanıtılan diğer terapiler kadar yüksek olduğunu göstermektedir. Bu durum göstermektedir ki diğer terapilerin (genellikle üzerine konuşulmayan) “aktif bileşenleri” de psikodinamik terapilerin uzun zamandır merkezinde konumlandırılan, tanımlayıcı nitelikteki kimi yöntem ve süreçleri barındırmaktadır. Son olarak, literatür psikodinamik tedavilerin etkilerinin yalnızca semptom giderilmesiyle sınırlı olmadığını ve tedavi sonlandırıldıktan sonra dahi sürdüğünü göstermektedir. Psikodinamik terapiler birçok kişi için içsel kaynakları ve kapasiteleri artırarak daha zengin, özgür ve tatmin edici bir yaşam deneyimi sunabilir.
